Abrechnungsbetrug

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Die Bezeichnung Abrechnungsbetrug ist ein Sammelbegriff, der sich in der Kriminalistik fest für eine von Ärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern oder sonstigen im Gesundheitswesen angesiedelten Leistungserbringern zu begehende Straftat bei der Abrechnung gegenüber der Krankenkasse etabliert hat.

Der Täterkreis kann sich auch über Logopäden, Physiotherapeuten oder ambulante Pflegedienste erstrecken. Genauso können Patienten, Mitarbeiter von Krankenkassen und Apothekenpersonal Täter oder Gehilfen sein.

Der Begriff ist leicht mit dem Tatbestand des „Arbeitszeitbetruges“ zu verwechseln, bei dem es sich jedoch um eine andere Form des Betruges handelt. Hier und da gibt es allerdings Überschneidungen.

Bei dem Grundtatbestand handelt es sich um das Vergehen

§ 263 StGB

Betrug
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Detektei acinus im Einsatz bei Abrechnungsbetrug

In Fällen des Abrechnungsbetruges werden Leistungen, die

  • ein Arzt bei dem Patienten nie erbracht hat (sog. „Luftleistungen„), gegenüber der Krankenkasse in Rechnung gestellt und es werden zum Teil astronomisch hohe Summen illegal kassiert, ohne dass dies auffällt. Bei Kassenpatienten ist der Arzt der alleinige Nutznießer, bei privat Versicherten gab es Fälle, in denen sich Arzt und Patient das betrügerisch erlangte Honorar geteilt haben
  • zwar grundsätzlich erbracht wurden, jedoch in weit umfangreicherer Art abgerechnet (Aufbauschen von Leistungen oder falsches Klassifizieren)
  • durch ungeschultes Hilfspersonal erbracht wurden, als von examinierten Fachkräften ausgeführt abgerechnet
  • ein Pflegebedürftiger nicht beanspruchen kann, weil er die Voraussetzungen nicht erfüllt, durch betrügerisches Zusammenspiel zwischen Patient und ambulantem Pflegedienst manipuliert, um einen höheren Pflegegrad und damit eine höhere Leistung für den Pflegedienst gegenüber der Pflegeversicherung abrechnen zu können. Es gab Fälle, in denen Patienten durch den Pflegedienst regelrecht geschult wurden, um den Prüfer des Medizinischen Dienstes auszutricksen und dadurch höhere Leistungen zu erschleichen
    Hier gibt es dann aus dem betrügerisch erlangten Honorar sog. „Kick-Back“ Zahlungen vom Pflegedienst an den Patienten, so dass durch den Betrug beide Seiten profitieren.
  • durch den Subunternehmer eines ambulanten Pflegedienstes zu erbringen sind, tatsächlich nicht oder nur in weit geringerem Umfang erbracht, jedoch gegenüber dem Pflegedienst als Auftraggeber des Subunternehmers in voller Höhe abgerechnet, so dass dieser den ungerechtfertigt berechneten Mehraufwand unwissend an die Pflegekasse weiterreicht. Hierbei spielen auch Aspekte des Arbeitszeitbetruges eine Rolle.

Was können die Detektive der Detektei acinus – die freundlichen Kriminalisten GmbH, in Fällen des Abrechnungsbetruges für die Aufklärung bzw. Beweisführung tun?

Hier kommt, wie auch bei der Bearbeitung anderer Kriminalitätsfelder, die große Erfahrung der Detektive auf dem kriminalistisch / strafrechtlichen Gebiet zum Tragen.

Beispiele
für durch die Detektei acinus – die freundlichen Kriminalisten GmbH bearbeitete / aufgeklärte Fälle von Abrechnungsbetrug:

  • Ein Pflegedienst hat die Detektei acinus GmbH beauftragt, eine Subunternehmerin hinsichtlich der Wahrhaftigkeit ihrer Abrechnungen zu überprüfen, da der begründete Verdacht vorlag, dass sie betrügt. Dabei wurde die examinierte Pflegerin an fünf Tagen stichprobenartig beobachtet und ihre Verweildauer in den Wohnungen der Patienten dokumentiert. Beim Abgleich der so ermittelten Einsatzzeiten gab es erhebliche Differenzen zu dem, was mit dem Pflegedienst abgerechnet wurde. Die Pflegerin hatte pro Tag soviel Zeit „herausgeschunden“, dass sie täglich noch zwei Pflegebedürftige aus ihrem eigenen Kundenkreis besuchen konnte und somit doppelt kassierte.
  • Einer privaten Krankenversicherung war nach dem Hinweis eines Mitgliedes aufgefallen, dass ein Physiotherapeut Patienten angeblich auch zu Zeiten behandelt hatte, in denen seine Praxis wegen Urlaubs geschlossen war. Die Nachforschungen der Detektei acinus GmbH ergaben, dass es in der Praxis Usus war, dass sich Patienten „auf Rezept für Krankengymnastik“ in einem im gleichen Haus ansässigen Thai – Massage – Studio massieren lassen konnten und die Thailänderin, die mit dem Physiotherapeuten befreundet war, die Rezepte über die Praxis des Freundes als Krankengymnastik abrechnete.
    Der Beweis für diese Art von Betrug war endgültig erbracht, als sich ein Detektiv mit einem Rezept für Krankengymnastik in das Massagestudio begab zu einem Zeitpunkt, als der Physiotherapeut geschlossen hatte und erklärte, er habe gehört, dass man sich mit dem Rezept auch massieren lassen könne. Dies wurde bestätigt und der Detektiv landete umgehend auf der Massagebank.

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